Nieuwe patiënt

U bent van harte welkom om patiënt te worden. U kunt zich inschrijven bij onze balie in Amsterdam Oost/Watergraafsmeer of aanmelden via onderstaand formulier. U kunt gelijk bellen voor een afspraak naar 020-6948057 of maak zelf online een afspraak. Voorafgaand aan uw bezoek hebben we nog wat aanvullende informatie van u nodig. Daarom zullen we u vragen om een identiteitsbewijs en zorgverzekering pasje mee te nemen naar uw eerste afspraak.

Inschrijfformulier

Achternaam*
Voornaam*
Voorletters*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
BSN nummer*
Document id*
Documentnummer*
Heeft u specifieke wensen of verwachtingen?

Niet leesbaar? Verander tekst